FICHE INSCRIPTION 

 2022( valable à partir de février 2022) 

 

Pièces jointes :

  • demande de Licence compétition :

  • Certificat médical  

Date d’inscription :

 

N° de licence 2021( si il y a lieu ) :                                                                                    Niveau galop :

 

Nom :                                                                                                   Prénom :

Date de naissance :                                                                           Age :

 

Adresse :

 

Ville :                                                                                                                     Code Postal :

Téléphone. Domicile :                                                                      Téléphone. Bureau :

Téléphone. Portable :                                                                       Email :

Profession : père :

Profession : mère :

Personne à prévenir en cas d’urgence :

(Indispensable)

Téléphone :

                                                                     Autorisation de droit à l’image

Je soussigné(e), (nom, prénom, date de naissance et adresse) :

__________________________________________________________________________________

Père/mère/ tuteur  de(s) enfant(s) :

 __________________________________________________________________________________

Autorise le club de les Ecuries des Parpaillots et l'association des amis des parpaillots  à utiliser d’éventuelles photos et/ ou vidéo réalisées lors des activités et des manifestations du centre équestre à des fins de publicité , uniquement dans le cadre de la pratique de l'équitation .

Fait à ________________________, Le ____________________

                                          Signature

 

 

Partie à compléter attentivement 

 

Motifs et montants: Possibilité de régler en 10 fois pour les abonnements annuels (uniquement en par virement ou chèques numérotés ) . 

Dates de Règlement:-1° :                                           //-2°:                                                 //- 3°:                                                              //- 4°  :                                        //-5°:                                            //-  6°:                                          //-7°:

//-8°:                         //-9°:                           //-10°:

 

Mode de Règlement : chèque :                    ; espèces :                                      ; chèques vacances :    ; 

Adhésion :               39      € 1ére inscription dans la même famille 38€, la 2ème , 37€ la 3ème et les suivants.

 

 

Licence :   - de 18 ans : 25     €       + 18 ans : 36€ ( barrez la mention inutile )

Abonnement choisi : Trimestriel 1 cours par semaine valable 1 trimestre :175€

                                      Trimestriel 2 cours par semaine valable 1 trimestre : 240 €

                                      Annuel 1 cours par semaine sans vacances scolaires  ( 32 cours ) : 470€

                                      Annuel 2 cours par semaine sans vacances scolaires ( 64 cours ) :850 €

                                      Annuel 1 cours par semaine (52 cours ) : 630€

                                      Annuel 2 cours par semaine ( 104 cours  ): 995€ 

Avantage famille( sur les abonnements uniquement) : deuxième inscription : -5% , troisième inscription : -10% 

quatrième inscription : 15%

Barrez les mentions inutiles , merci 

NOTES:

Cours choisis : jour :                                                                       heure :

                           jour :                                                                           heure :