FICHE INSCRIPTION
2020/2021
Piéces jointes :
-
demande de Licence compétition :
-
Certificat médical :
Date d’inscription :
N° de licence 2019 : Niveau galop :
Nom : Prénom :
Date de naissance : Age :
Adresse :
Ville : Code Postal :
Téléphone. Domicile : Téléphone. Bureau :
Téléphone. Portable : Email :
Profession : père :
Profession : mère :
Personne à prévenir en cas d’urgence :
(Indispensable)
Téléphone :
Autorisation de droit à l’image
Je soussigné(e), (nom, prénom, date de naissance et adresse) :
__________________________________________________________________________________
Père/mère/ tuteur de(s) enfant(s) :
__________________________________________________________________________________
Autorise le club de les Ecuries des Parpaillots et l'association des amis des parpaillots à utiliser d’éventuelles photos et/ ou vidéo réalisées lors des activités et des manifestations du centre équestre.
Fait à ________________________, Le ____________________
Signature
Partie à compléter attentivement
Motifs et montants: Possibilité de régler en 8 fois pour les abonnements annuels .
Dates de Règlement:-1° : //-2°: //- 3°: //- 4° : //-5°: //- 6°: //-7°:
//-8°:
Mode de Règlement : chèque : ; espèces : ; chèques vacances : ;
Adhésion : 35 €
Licence : - de 18 ans : 25 € + 18 ans : 36€ ( barrez la mention inutile )
Abonnement choisi : Trimestriel 1 cours par semaine valable 1 trimestre :160€
Trimestriel 2 cours par semaine valable 1 trimestre : 240 €
Annuel 1 cours par semaine sans vacances scolaires ( 32 cours ) : 450€
Annuel 2 cours par semaine sans vacances scolaires ( 64 cours ) :810 €
Annuel 1 cours par semaine (52 cours ) : 605€
Annuel 2 cours par semaine ( 104 cours ): 950€
Avantage famille( sur les abonnements uniquement) : deuxième inscription : -5% , troisième inscription : -10%
quatrième inscription : 15%
Barrez les mentions inutiles , merci
NOTES:
Cours choisis : jour : heure :
jour : heure :