Les écuries des parpaillots
FICHE INSCRIPTION
2022( valable à partir de février 2022)
Pièces jointes :
-
demande de Licence compétition :
-
Certificat médical
Date d’inscription :
N° de licence 2021( si il y a lieu ) : Niveau galop :
Nom : Prénom :
Date de naissance : Age :
Adresse :
Ville : Code Postal :
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Téléphone. Domicile : Téléphone. Bureau :
Téléphone. Portable : Email :
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Profession : père :
Profession : mère :
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Personne à prévenir en cas d’urgence :
(Indispensable)
Téléphone :
Autorisation de droit à l’image
Je soussigné(e), (nom, prénom, date de naissance et adresse) :
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Père/mère/ tuteur de(s) enfant(s) :
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Autorise le club de les Ecuries des Parpaillots et l'association des amis des parpaillots à utiliser d’éventuelles photos et/ ou vidéo réalisées lors des activités et des manifestations du centre équestre à des fins de publicité , uniquement dans le cadre de la pratique de l'équitation .
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Fait à ________________________, Le ____________________
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Signature
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Partie à compléter attentivement
Motifs et montants: Possibilité de régler en 10 fois pour les abonnements annuels (uniquement en par virement ou chèques numérotés ) .
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Dates de Règlement:-1° : //-2°: //- 3°: //- 4° : //-5°: //- 6°: //-7°:
//-8°: //-9°: //-10°:
Mode de Règlement : chèque : ; espèces : ; chèques vacances : ;
Adhésion : 39 € 1ére inscription dans la même famille 38€, la 2ème , 37€ la 3ème et les suivants.
Licence : - de 18 ans : 25 € + 18 ans : 36€ ( barrez la mention inutile )
Abonnement choisi : Trimestriel 1 cours par semaine valable 1 trimestre :175€
Trimestriel 2 cours par semaine valable 1 trimestre : 240 €
Annuel 1 cours par semaine sans vacances scolaires ( 32 cours ) : 470€
Annuel 2 cours par semaine sans vacances scolaires ( 64 cours ) :850 €
Annuel 1 cours par semaine (52 cours ) : 630€
Annuel 2 cours par semaine ( 104 cours ): 995€
Avantage famille( sur les abonnements uniquement) : deuxième inscription : -5% , troisième inscription : -10%
quatrième inscription : 15%
Barrez les mentions inutiles , merci
NOTES:
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Cours choisis : jour : heure :
jour : heure :
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